ПЕРЕДУМОВИ

З 1 по 5 листопада 2004 року в м Белладжіо (Італія) в рамках Спеціальної програми з досліджень, розвитку і підготовці дослідників в області репродукції людини ПРООН, ЮНФПА, ВООЗ і Світового банку проведено Міжнародну погоджувальну конференцію з нехірургічного (медикаментозного) аборту на початку I триместру вагітності, присвячену схемам лікування і надання медичної допомоги (Додаток 1). Даний документ – результат дискусії учасників цієї конференції, серед яких були висококваліфіковані дослідники і лікарі, що займаються проблемами медикаментозного аборту.

КОНСУЛЬТАЦІЯ ДОСВІДЧЕНОГО ГІНЕКОЛОГА

Перед початком конференції медичних працівників з різних країн світу, які виконують штучні аборти, попросили скласти список найбільш поширених запитань про медикаментозний аборт. Учасники конференції вивчили представлені питання і на підставі даних наукової літератури та власного клінічного досвіду відповіли на них. Ці відповіді представлені в даній публікації.

Єдина схема медикаментозного аборту, що відповідає критеріям ефективності – це комбінація міфепристону та простагландину (мізопростолу).

• Представлені тут рекомендації стосуються медикаментозного аборту на початку I триместру вагітності (до 63-го дня вагітності, рахуючи з 1-го дня останньої менструації). Хоча послідовне призначення міфепристону та простагландину дозволяє перервати вагітність будь-якого терміну (в деяких країнах ця комбінація дозволена до застосування до 24-го тижня вагітності), переривання вагітності терміном понад 63 дні проводять рідше, воно вимагає перебування в стаціонарі і пов’язане з рішенням особливих медичних, юридичних і організаційних питань.

Чи можливо проводити медикаментозний аборт самостійно в домашніх умовах без спостереження гінеколога?

• Медикаментозний аборт самостійно в домашніх умовах проводити не рекомендується, щоб уникнути будь-яких ускладнень. Мало того, як показала практика, відсоток неуспішних медикаментозних абортів підвищується саме за рахунок “домашніх медабортів” ,таким чином спотворюється істинна доцільність застосування медаборта на практиці.

Випадки, коли доцільніший медикаментозний аборт

• Бажання жінки.
• Дуже ранній термін вагітності – до 49-го дня вагітності медикаментозний аборт вважається більш ефективним, ніж хірургічний, особливо якщо існуюча клінічна практика не має на увазі детального дослідження видаленого плідного яйця.

• Виражене ожиріння (індекс маси тіла більше 30 кг / м2), за відсутності інших факторів ризику атеросклерозу, коли можливі технічні труднощі при виконанні хірургічного аборту.
• Пороки розвитку або міома матки, хірургічні втручання на шийці матки в анамнезі, коли можливі технічні труднощі при виконанні хірургічного аборту.
• Небажання жінки піддаватися хірургічному втручанню.

Випадки, коли кращий хірургічний аборт

• Перевага жінки, бажання жінки одночасно провести стерилізацію.
• Протипоказання до медикаментозного аборту.
• Часовий або географічний фактори, що перешкоджають спостереженню після медикаментозного аборту, яке необхідно, щоб переконатися, що плідне яйце видалено повністю.

Які протипоказання до медикаментозного аборту?

Абсолютні протипоказання до медикаментозного аборту нечисленні. До них відносяться:

• алергічні реакції на один з препаратів, що застосовуються для медикаментозного аборту, в анамнезі;
• спадкові порфірії;
• хронічна недостатність надниркових залоз;
• передбачувана або доведена позаматкова вагітність.

Запобіжні заходи потрібні при виконанні медикаментозного аборту в наступних випадках:

• тривале лікування глюкокортикоїдами, в тому числі з приводу тяжкої бронхіальної астми;
• порушення згортання крові;
• важка анемія;
• серцево-судинні захворювання або фактори ризику атеросклерозу (наприклад, артеріальна гіпертензія і куріння).

Які особливості жінки слід враховувати при виконанні медикаментозного аборту?

• Вік. Ні підлітковий, ні старший (наприклад, старше 35 років) вік не повинен вважатися протипоказанням до медикаментозного аборту.
• Анемія. Цей стан слід вважати протипоказанням до медикаментозного аборту. Якщо анемія виявлена ​​під час штучного аборту, показано її лікування. Середня крововтрата під час медикаментозного аборту може бути більше, а частота тяжкої кровотечі – вище, ніж під час хірургічного.
• Грудне вигодовування. Мифепристон може потрапляти в грудне молоко. При вивченні впливів міфепристону на ендокринну систему плода відмічено підвищення рівнів адренокортикотропного гормону і кортизолу. Клінічне значення цих змін не відоме. В грудне молоко досить швидко після застосування потрапляє також невелика кількість мізопростолу, однак, впливає це на стан дитини чи ні, невідомо. Сироваткова концентрація мізопростолу при прийомі всередину швидко знижується, тому мізопростол рекомендують приймати всередину відразу після годування грудьми, а наступне годування проводити через 4 години. При інтравагінальному введенні сироваткова концентрація мізопростолу залишається високою довше, тому годування слід проводити через 6 годин або пізніше. На жаль, наявні дані не дозволяють дати точні рекомендації по оптимальному часу призначення мізопростолу на фоні грудного вигодовування.
• Цукровий діабет типу 1 і патологія щитовидної залози. Даних про те, що медикаментозний аборт викликає погіршення стану хворих з цією патологією, немає. Однак міфепристон in vitro змінює чутливість до інсуліну, що може впливати на рівень глюкози плазми та інсуліну сироватки.
• Багатоплідна вагітність. Даних про те, що при багатоплідній вагітності ефективність медикаментозного аборту нижча або потрібно змінити дозування препаратів, немає.
• Ожиріння. Даних про те, що при ожирінні ефективність медикаментозного аборту нижча або потрібно змінити дозування препаратів, немає.
• Кесарів розтин в анамнезі. За даними одного дослідження, кесарів розтин в анамнезі не впливає на безпеку і ефективність медикаментозного аборту на ранніх термінах вагітності.
• Куріння. Даних про те, що куріння впливає на результат медикаментозного аборту, немає. Однак куріння підвищує ризик атеросклерозу, що має враховуватися при оцінці протипоказань до медикаментозного аборту.
• Вроджені (пороки розвитку) і придбані органічні зміни матки, хірургічні втручання на шийці матки в анамнезі. Даних про те, що це є протипоказанням до медикаментозного аборту, немає.

Яке обстеження необхідно перед медикаментозним абортом?

• Як і при використанні інших методів штучного аборту, протипоказання і фактори ризику ускладнень уточнюють при зборі анамнезу. З’ясовують, чи страждає жінка або її родичі захворюваннями, при яких протипоказаний медикаментозний аборт, які лікарські засоби приймає жінка, чи були у неї алергічні реакції, чи є підвищена кровоточивість. З’ясовують акушерський і гінекологічний анамнез, в тому числі наявність позаматкових вагітностей і захворювань, що передаються статевим шляхом. Оцінюють ризик захворювань, що передаються статевим шляхом. При цьому враховують поширеність цих захворювань в даній місцевості. Лікар повинен брати до уваги, що небажана вагітність могла наступити в результаті зґвалтування або примусу до статевих стосунків.
• Базове обстеження включає визначення пульсу, артеріального тиску і температури тіла.
• Лабораторні дослідження перед медикаментозним абортом необов’язкові. З урахуванням виявлених факторів ризику і наявних ресурсів можна визначити рівень гемоглобіну, групу крові та Rh-фактор, провести дослідження для виявлення гепатитів В і С, ВІЛ-інфекції та захворювань, що передаються статевим шляхом. В ідеалі слід виділяти патогенну мікрофлору піхви і при необхідності проводити відповідне лікування.
• Дослідження Rh-фактора. На наявність Rh-фактора багато в чому впливають раса і національність. Найбільше осіб з Rh-негативною кров’ю серед білих. Теоретично ризик алоімунізації до 63-го дня вагітності вкрай низький. Даних про її розвиток на такому терміні вагітності немає. У зв’язку з цим визначення групи крові і Rh-фактора та профілактичне введення анти-РПО (0) -іммуноглобуліна при медикаментозному аборті на ранніх термінах вагітності необов’язкові. При наявності ресурсів в місцевостях, де багато осіб з Rh-негативною кров’ю, визначення Rh-фактора і профілактичне введення анти-Р ^ Ю (0) -іммуноглобуліна в рамках надання допомоги при медикаментозному аборті доцільні.

Чи можна викликати аборт, призначивши тільки простагландин?

• Викликати аборт на ранніх термінах вагітності можна, призначивши тільки простагландин. Однак навіть найбільш активні режими, які передбачають повторне інтравагінальне застосування відносно високих доз мізопростолу (0,8 мг), менш ефективні і частіше супроводжуються побічними діями, ніж комбінація міфепристону та простагландину.

Яке знеболення необхідно під час медикаментозного аборту?

• Біль викликають як саме переривання вагітності, так і простагландини. Найчастіше біль виникає через кілька годин після призначення простагландину, коли плідне яйце виходить з порожнини матки. За даними досліджень, медикаментозний аборт супроводжується менш інтенсивним болем у жінок старшого віку, при наявності вагітностей в анамнезі, а також на більш ранніх термінах вагітності. Однак жоден з цих факторів не дозволяє передбачити індивідуальне протікання медикаментозного аборту.
• Сприйняття болю і потреба в знеболюванні індивідуальні і багато в чому залежать від культурних особливостей. У будь-якому випадку медичні працівники повинні надавати адекватне знеболювання всім жінкам, які вимагають його під час медикаментозного аборту. Призначають парацетамол, 500-1000 мг, або нестероїдні протизапальні засоби, наприклад ібупрофен, 200 мг. При сильному болі до одного з цих препаратів додають кодеїн, 30-40 мг.

Чи необхідно хірургічне втручання при неповному аборті?

• Кровотеча після медикаментозного аборту, поступово зменшуючись, триває в середньому приблизно 2 тижні. Зрідка незначні кров’янисті виділення зберігаються до 45 днів. Кровотеча після медикаментозного аборту триває зазвичай довше, ніж після вакуум-аспірації. При гарному загальному стані жінки ні тривалі кров’янисті виділення, ні наявність залишків плідного яйця в порожнині матки за даними ультразвукового дослідження не є показанням до хірургічного втручання. Залишки плідного яйця будуть видалені з порожнини матки разом з кров’ю. Хірургічне втручання проводять за наполяганням жінки, при тривалій і важкій кровотечі, при розвитку анемії або інфекційних ускладнень. В останньому випадку показана також антимікробна терапія.

Як оцінити ефективність медикаментозного аборту?

• У кожному випадку медикаментозного аборту важливо переконатися, що вагітність дійсно перервана. Якщо кваліфікований медичний працівник підтвердив виділення плідного яйця через кілька годин після введення простагландину, подальше спостереження не потрібно. В інших випадках жінку запрошують для обстеження у зручний для неї час приблизно через 2 тижні після призначення міфепристону.
• Під час цієї консультації слід за допомогою бімануального або, якщо це можливо, ультразвукового дослідження підтвердити повний аборт. Якщо проводять серійне визначення В-субодиниці хоріонічного гонадотропіну в сироватці або сечі, слід пам’ятати, що низькі рівні цього гормону можуть визначатися до 4 тижнів після повного виходу плідного яйця з порожнини матки. При наявності ознак вагітності або незначних кров’янистих виділень з піхви слід підозрювати  вагітність, що розвивається.

Які методи контрацепції можна застосовувати після медикаментозного аборту?

• Більшість жінок, яким проведено медикаментозний аборт з приводу небажаної вагітності, не планують вагітність найближчим часом. Іноді є медичні показання до попередження вагітності після аборту. Таким чином, планування сім’ї – невід’ємна частина надання комплексної медичної допомоги в рамках виконання штучного аборту.
• Жінки, яким проведено штучний аборт на ранніх термінах вагітності, можуть завагітніти знову практично відразу після нього. Овуляція може відбутися на 10-й день після штучного аборту в I триместрі вагітності. За даними одного з досліджень, протягом 6 тижнів після аборту овуляція відбувається у 78% жінок.
• Після медикаментозного аборту жінка може застосовувати будь-який сучасний метод контрацепції. Питання контрацепції слід обговорити з жінкою під час консультації перед штучним абортом. В ідеалі ефективний метод контрацепції повинен бути доступний їй відразу після аборту.
• Прийом комбінованих пероральних контрацептивів можна починати в день застосування мізопростолу, коли зазвичай відбувається вихід плідного яйця з порожнини матки. Застосування комбінованих пероральних контрацептивів відразу після медикаментозного аборту вивчено в двох проспективних рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях. Відмінностей в частоті повного аборту, ускладнень і тривалості кровотечі не відзначено. Оральні контрацептиви, що містять лише прогестагени, нерідко викликають кровотечі прориву, які можна прийняти за прояви неповного аборту.
• Застосування імплантаційних контрацептивів і медроксипрогестерону для внутрішньом’язового введення часто супроводжується аменореєю або нерегулярними кров’яними виділеннями. Визначити, перервана вагітність чи ні, в цьому випадку важко. У зв’язку з цим починати використовувати дані методи контрацепції краще після того, як доведено переривання вагітності. Те ж стосується стерилізації та внутрішньоматкової контрацепції.
• Якщо обраний метод контрацепції, відразу почати застосовувати  не можна, до підтвердження переривання вагітності жінці рекомендують використовувати презервативи.
• Інші методи, такі, як шийкові ковпачки, вагінальні діафрагми, контрацептивні губки, а також сперміциди у вигляді піни, гелю або вагінальних таблеток, можна застосовувати, коли жінка відновить статеве життя, переважно після припинення кров’яних виділень. Використання ритмічних методів контрацепції можливо тільки після відновлення менструального циклу.