ПРЕДПОСЫЛКИ
С 1 по 5 ноября 2004 г. в г. Белладжио (Италия) в рамках Специальной программы по исследованиям, развитию и подготовке исследователей в области репродукции человека ПРООН, ЮНФПА, ВОЗ и Всемирного банка проведена Международная согласительная конференция по нехирургическому (медикаментозному) аборту в начале I триместра беременности, посвященная схемам лечения и оказанию медицинской помощи (Приложение 1). Данный документ — результат дискуссии участников этой конференции, среди которых были высококвалифицированные исследователи и врачи, занимающиеся проблемами медикаментозного аборта.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ОПЫТНОГО ГИНЕКОЛОГА

Перед началом конференции медицинских работников из разных стран мира, выполняющих искусственные аборты, попросили составить список наиболее часто задаваемых вопросов о медикаментозном аборте. Участники конференции изучили представленные вопросы и на основании данных научной литературы и собственного клинического опыта ответили на них. Эти ответы представлены в данной публикации.

Единственная схема медикаментозного аборта, отвечающая критериям эффективности  — это комбинация мифепристона и простагландина (мизопростола)

• Представленные здесь рекомендации касаются медикаментозного аборта в начале I триместра беременности (до 63-го дня беременности, считая с 1 -го дня последней менструации). Хотя последовательное назначение мифепристона и простагландина позволяет прервать беременность любого срока (в некоторых странах эта комбинация разрешена к применению до 24-й недели беременности), прерывание беременности сроком более 63 дней проводят реже, оно требует пребывания в стационаре и сопряжено с решением особых медицинских, юридических и организационных вопросов.

Возможно ли проводить медикаментозный аборт самостоятельно в домашних условиях без наблюдения гинеколога ?

• Медикаментозный аборт самостоятельно в домашних условиях проводить не рекомендуется во избежание каких-либо осложнений. Мало того,как показала практика,процент неуспешных медикаментозных абортов повышается именно за счет «домашних медабортов» и таким образом искажается истинная целесообразность применения медаборта на практике.

Случаи, когда предпочтителен медикаментозный аборт

• Желание женщины.
• Очень ранний срок беременности — до 49-го дня беременности медикаментозный аборт считается более эффективным, чем хирургический, особенно если существующая клиническая практика не подразумевает детального исследования удаленного плодного яйца.
• Выраженное ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2), в отсутствие других факторов риска атеросклероза , когда возможны технические трудности при выполнении хирургического аборта.
• Пороки развития или миома матки, хирургические вмешательства на шейке матки в анамнезе, когда возможны технические трудности при выполнении хирургического аборта.
• Нежелание женщины подвергаться хирургическому вмешательству.

Случаи, когда предпочтителен хирургический аборт

• Предпочтение женщины, желание женщины одновременно провести стерилизацию.
• Противопоказания к медикаментозному аборту.
• Временной или географический факторы, препятствующие наблюдению после медикаментозного аборта, которое необходимо, чтобы убедиться, что плодное яйцо удалено полностью.

Каковы противопоказания к медикаментозному аборту?

Абсолютные противопоказания к медикаментозному аборту немногочисленны. К ним относятся:

• аллергические реакции на один из препаратов, применяемых для медикаментозного аборта, в анамнезе;
• наследственные порфирии;
• хроническая надпочечниковая недостаточность;
• предполагаемая или доказанная внематочная беременность.

Меры предосторожности требуются при выполнении медикаментозного аборта в следующих случаях:

• длительное лечение глюкокортикоидами, в том числе по поводу тяжелой бронхиальной астмы;
• нарушения свертывания крови;
• тяжелая анемия;
• сердечно-сосудистые заболевания или факторы риска атеросклероза (например, артериальная гипертензия и курение)

Какие особенности женщины следует учитывать при выполнении медикаментозного аборта?

• Возраст. Ни подростковый, ни старший (например, старше 35 лет) возраст не должен считаться противопоказанием к медикаментозному аборту.
• Анемия. Это состояние следует считать противопоказанием к медикаментозному аборту. Если анемия выявлена во время искусственного аборта, показано ее лечение. Средняя кровопотеря во время медикаментозного аборта может быть больше , а частота тяжелого кровотечения — выше, чем во время хирургического.
• Кормление грудью. Мифепристон может попадать в грудное молоко. При изучении влияний мифепристона на эндокринную систему плода отмечено повышение уровней адренокортикотропного гормона и кортизола . Клиническое значение этих изменений не известно.В грудное молоко достаточно быстро после применения попадает также небольшое количество мизопростола, однако, влияет это на состояние ребенка или нет, не известно. Сывороточная концентрация мизопростола при приеме внутрь быстро снижается, поэтому мизопростол рекомендуют принимать внутрь сразу после кормления грудью, а следующее кормление проводить через 4 часа . При интравагинальном введении сывороточная концентрация мизопростола остается высокой дольше, поэтому кормление следует проводить через 6 часов или позже. К сожалению, имеющиеся данные не позволяют дать точные рекомендации по оптимальному времени назначения мизопростола на фоне кормления грудью.
• Сахарный диабет типа 1 и патология щитовидной железы. Данных о том, что медикаментозный аборт вызывает ухудшение состояния больных с этой патологией, нет. Однако мифепристон in vitro меняет чувствительность к инсулину , что может влиять на уровень глюкозы плазмы и инсулина сыворотки.
• Многоплодная беременность. Данных о том, что при многоплодной беременности эффективность медикаментозного аборта ниже или требуется менять дозы препаратов, нет.
• Ожирение. Данных о том, что при ожирении эффективность медикаментозного аборта ниже или требуется менять дозы препаратов, нет.
• Кесарево сечение в анамнезе. По данным одного исследования, кесарево сечение в анамнезе не влияет на безопасность и эффективность медикаментозного аборта на ранних сроках беременности.
• Курение. Данных о том, что курение влияет на исход медикаментозного аборта, нет. Однако курение повышает риск атеросклероза, что должно учитываться при оценке противопоказаний к медикаментозному аборту.
• Врожденные (пороки развития) и приобретенные органические изменения матки, хирургические вмешательства на шейке матки в анамнезе. Данных о том, что это служит противопоказанием к медикаментозному аборту, нет.

Какое обследование необходимо перед медикаментозным абортом?

• Как и при использовании других методов искусственного аборта, противопоказания и факторы риска осложнений уточняют при сборе анамнеза. Выясняют, страдает ли женщина или ее родственники заболеваниями, при которых противопоказан медикаментозный аборт, какие лекарственные средства принимает женщина, были ли у нее аллергические реакции, имеется ли повышенная кровоточивость. Выясняют акушерский и гинекологический анамнез, в том числе наличие внематочных беременностей и заболеваний, передающихся половым путем. Оценивают риск заболеваний, передающихся половым путем. При этом учитывают распространенность этих заболеваний в данной местности. Врач должен принимать во внимание, что нежелательная беременность могла наступить в результате изнасилования или принуждения к половым сношениям.
• Базовое обследование включает определение пульса, артериального давления и температуры тела.
• Лабораторные исследования перед медикаментозным абортом необязательны. С учетом выявленных факторов риска и имеющихся ресурсов можно определить уровень гемоглобина, группу крови и Rh-фактор, провести исследования для выявления гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции и заболеваний, передающихся половым путем. В идеале следует выделять патогенную микрофлору влагалища и при необходимости проводить соответствующее лечение.
• Исследование Rh-фактора. На наличие Rh-фактора во многом влияют раса и национальность. Больше всего лиц с Rh-отрицательной кровью среди белых. Теоретически риск аллоиммунизации до 63-го дня беременности крайне низок. Данных о ее развитии на таком сроке беременности нет. В связи с этим определение группы крови и Rh-фактора и профилактическое введение анти-РпО(0)-иммуноглобулина при медикаментозном аборте на ранних сроках беременности необязательны. При наличии ресурсов в местностях, где много лиц с Rh-отрицательной кровью, определение Rh-фактора и профилактическое введение анти-Р^Ю(0)-иммуноглобулина в рамках оказания помощи при медикаментозном аборте целесообразны.

Можно ли вызвать аборт, назначив только простагландин?

• Вызвать аборт на ранних сроках беременности можно, назначив только простагландин. Однако даже наиболее активные режимы, подразумевающие повторное интравагинальное применение относительно высоких доз мизопростола (0,8 мг), менее эффективны и чаще сопровождаются побочными действиями, чем комбинация мифепристона и простагландина.

Какое обезболивание необходимо во время медикаментозного аборта?

• Боль вызывают как само прерывание беременности, так и простагландины. Чаще всего боль возникает через несколько часов после назначения простагландина, когда плодное яйцо изгоняется из полости матки. Поданным исследований, медикаментозный аборт сопровождается менее интенсивной болью у женщин старшего возраста, при наличии беременностей в анамнезе, а также на более ранних сроках беременности. Однако ни один из этих факторов не позволяет предсказать индивидуальное течение медикаментозного аборта.
• Восприятие боли и потребность в обезболивании индивидуальны и во многом зависят от культурных особенностей. В любом случае медицинские работники должны предоставлять адекватное обезболивание всем женщинам, требующим его во время медикаментозного аборта. Назначают парацетамол, 500-1000 мг, или нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен, 200 мг. При сильной боли к одному из этих препаратов добавляют кодеин, 30-40 мг.

Необходимо ли хирургическое вмешательство при неполном аборте?

• Кровотечение после медикаментозного аборта, постепенно уменьшаясь, продолжается в среднем примерно 2 недели. Изредка незначительные кровянистые выделения сохраняются до 45 дней. Кровотечение после медикаментозного аборта продолжается обычно дольше, чем после вакуум-аспирации. При хорошем общем состоянии женщины ни длительные кровянистые выделения, ни наличие остатков плодного яйца в полости матки по данным ультразвукового исследования не являются показанием к хирургическому вмешательству. Остатки плодного яйца будут удалены из полости матки вместе с кровью. Хирургическое вмешательство проводят по настоянию женщины, при длительном и тяжелом кровотечении, при развитии анемии или инфекционных осложнений. В последнем случае показана также антимикробная терапия.

Как оценить эффективность медикаментозного аборта?

• В каждом случае медикаментозного аборта важно убедиться, что беременность действительно прервана. Если квалифицированный медицинский работник подтвердил выделение плодного яйца через несколько часов после введения простагландина, дальнейшее наблюдение не требуется. В остальных случаях женщину приглашают для обследования в удобное для нее время примерно через 2 недели после назначения мифепристона.
• Во время этой консультации следует с помощью бимануального или, если это возможно, ультразвукового исследования подтвердить полный аборт. Если проводят серийное определение В-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке или моче, следует помнить, что низкие уровни этого гормона могут определяться до 4 недель после полного изгнания плодного яйца из полости матки. При наличии признаков беременности или незначительных кровянистых выделений из влагалища следует подозревать развивающуюся беременность.

Какие методы контрацепции можно применять после медикаментозного аборта?

• Большинство женщин, которым проведен медикаментозный аборт по поводу нежелательной беременности, не планируют беременность в ближайшее время. Иногда имеются медицинские показания к предупреждению беременности после аборта. Таким образом, планирование семьи — неотъемлемая часть оказания комплексной медицинской помощи в рамках выполнения искусственного аборта.
• Женщины, которым проведен искусственный аборт на ранних сроках беременности, могут забеременеть снова практически сразу после него. Овуляция может произойти на 10-й день после искусственного аборта в I триместре беременности. По данным одного из исследований, в течение 6 недель после аборта овуляция происходит у 78% женщин.
• После медикаментозного аборта женщина может применять любой современный метод контрацепции. Вопросы контрацепции следует обсудить с женщиной во время консультации перед искусственным абортом. В идеале эффективный метод контрацепции должен быть доступен ей сразу после аборта.
• Прием комбинированных пероральных контрацептивов можно начинать в день применения мизопростола, когда обычно происходит изгнание плодного яйца из полости матки. Применение комбинированных пероральных контрацептивов сразу после медикаментозного аборта изучено в двух проспективных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях . Различий в частоте полного аборта, осложнений и длительности кровотечения не отмечено. Оральные контрацептивы, содержащие только прогестагены, нередко вызывают кровотечения прорыва, которые можно принять за проявления неполного аборта.
• Применение имплантационных контрацептивов и медроксипрогестерона для внутримышечного введения часто сопровождается аменореей или нерегулярными кровянистыми выделениями. Определить, прервана беременность или нет, в этом случае трудно. В связи с этим начинать использовать данные методы контрацепции лучше после того, как доказано прерывание беременности. То же касается стерилизации и внутриматочной контрацепции.
  Если выбран метод контрацепции, начать применять который сразу нельзя, до подтверждения прерывания беременности женщине рекомендуют использовать презервативы.
• Другие методы, такие, как шеечные колпачки, влагалищные диафрагмы, контрацептивные губки, а также спермициды в виде пены, геля или влагалищных таблеток, можно применять, когда женщина возобновит половую жизнь, предпочтительно после прекращения кровянистых выделений. Использование ритмических методов контрацепции возможно только после восстановления менструального цикла.